本报记者 常凯 李玮 近日，山西医科大学第二医院内分泌科朱亦堃教授团队申请的骨折联络服务（Fracture Liaison Service, FLS）喜获山西省唯一国际骨质疏松基金会认证金牌,该认证是国际骨质疏松管理领域内最高荣誉之一。作为省内最早开展骨质疏松多学科诊疗的团队，多年来借助学会平台积极开展学术交流，邀请国内本领域专家传经送宝，提高我省医务工作人员骨质疏松诊疗及管理能力；在省内积极推进医疗卫生事业改革，响应优质医疗资源下沉政策，开展指南巡讲、带教查房、科普宣教等活动，对我省骨质疏松防治工作起到积极的推动作用。

多学科整合

深挖骨质疏松症病灶

为了抱孙女，一个简单的弯腰，65岁的陈女士听到腰部传来一声轻响，随即剧痛袭来，让她几乎无法站立，家人赶忙带她到山西医科大学第二医院就诊。经医生检查，陈女士被确诊为“腰椎压缩性骨折”，住院治疗期间，她的骨密度T值达-3.1，诊断为重度骨质疏松。后续的漫漫抗击骨松治疗之路，陈女士一直与山西医科大学第二医院内分泌科朱亦堃教授团队相伴。

“最初患者在我们科会诊时很不理解，他们认为骨折应属骨科范畴，为何被内分泌科接管。其实人们不知道的是，骨折也是分种类的，不同于一般外伤性骨折患者，陈阿姨骨折源于骨质疏松。这是一种以骨量低，骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病，多发于像陈阿姨这样的绝经后妇女及70岁以上的老年人，在内科学书中，骨质疏松症是属于钙磷代谢病的，所以我们这里才是治疗的关键环节。”团队白晓丽医师介绍道。

最新流行病学调查结果，我国骨质疏松症在50岁以上人群中的患病率为19.2%，并随年龄增长显著升高，至65岁以上时患病率已达32.0%。其中，中老年女性问题尤为突出，50岁以上女性患病率高达51.6%，远高于同龄男性的10.7%。而骨质疏松最为严重的后果是低外力性骨折，严重影响患者的生活质量并导致老年人死亡率提升。

针对我国骨质疏松症防治现状存在发病率高、知晓率低、诊断率低、治疗率低这样“三高一低”的严峻形势，山西医科大学第二医院内分泌科在朱亦堃教授带领下，于2012年成立骨质疏松多学科诊疗门诊，长期致力于骨质疏松疾病科普宣传、基层医生能力提升培训、慢病管理及再骨折防治工作。2019年又参与老年髋部骨折MDT团队，包括骨科、内分泌科、心内科、影像科、呼吸科、重症医学科、麻醉科、护理部相关专业人员，定期开展多学科诊疗，多年来帮助像众多陈女士这样的患者恢复了行动能力。

全周期管理

精准切割系统性疾病根源

“骨质疏松性骨折其实和高血压、糖尿病的并发症一样，是疾病对机体损害的表现，如果医生只是做到头痛医头脚痛医脚，对疾病没有全面的认识和长程管理，最终结果可能是事倍功半。所以针对传统的“铁路警察、各管一段”防治模式的弊端，团队提出了‘骨骼全生命周期管理’模式，从青少年时期峰值骨量累积、女性妊娠哺乳期、女性绝经期、衰老期长程管理”。朱亦堃介绍道。

这种全周期管理新范式，通过内分泌科、骨科、营养科、康复科等多科室联动，对患者进行系统性评估及干预。为达到“全周期”人才需求，团队依托二院山西省临床重点专科平台，整合了内分泌科、骨科、老年病科等7个学科专家，形成“老中青结合、多学科交叉”的人才梯队，朝着系统性疾病根源切割，给出精准诊疗方案，实现从单一疾病控制到整体状态调节的转变。以骨质疏松治疗为例，团队就摒弃了过去单一治“痛”的传统，改为治“痛”同时治“松”，帮助患者有效地解决疼痛问题同时，从根本上改进骨量不足、骨头变脆的结构问题，预防骨折发生。

愈骨更疗心

终结骨质疏松骨折循环

统计数据显示，首次骨折的患者再次骨折发生风险极高，23%的患者于1年内再次骨折，54%的再次骨折发生于5年内，还会进一步增加患者5年内病死率。由于再次骨折的发生与患者对治疗的依从性不高、跌倒防范欠缺等有关，所以对骨折后人群开展规范管理可降低骨折发生率和相关的医疗支出，达到事半功倍的效果。

在朱亦堃带领下，根据现实需求，成立了“再骨折防治”团队，开展跌倒风险评估、个体化治疗方案、康复锻炼指导等全流程管理这样的“一站式”诊疗服务模式，重点针对长期疼痛和活动受限可能导致老年人焦虑、抑郁等心理问题，开展细致入微的治“心”过程，与患者充分沟通，深入浅出的科普健康知识，疏导心理障碍，帮助他们走出阴霾，有效打破骨质疏松性骨折循环，更好地进行长期病情管理。

“去年前我胯骨出了些毛病，来这儿住院时好几个医生一块给我会诊，在他们的照顾下，我几个星期就能下床了。出院那会儿，这边大夫连怎么走路、吃什么、穿什么鞋都给我闺女交代得清清楚楚，今天我过来复查再拍个片子，也想再听听大夫有什么新的嘱咐，更放心一点儿”。太原市杏花岭区76岁的王奶奶就团队治“心”之举颇有感慨。

这样的治“心”之举不仅贴心，有时候还很漫长。

朱亦堃主任分享一位80多岁高龄患者的十年诊疗历程，该患者历经多种药物治疗方案的调整，从最初的行走困难到最终能够在养老院与老伴共舞，这一转变过程不仅展现了规范治疗的临床价值，验证了骨质疏松个体化治疗的重要性，更是对团队漫长用心坚守的最好回答。

知识流动起来

科普是更普惠的良药

现如今，随着团队学科诊疗模式不断精进，使得不同学科队员能够从更高的视角探索疾病核心机制，推动团队在骨质疏松防治、糖尿病管理、甲状腺疾病诊疗等不同领域取得了诸多进展。

近10年来，团队先后承担国家自然科学基金5项，其他国家级省部级基金25项，发表SCI论文16篇，中华级论文12篇，主编著作三部，荣获山西省科技进步奖二等奖四项，三等奖两项，成为科研与临床的“双引擎”。

在学术研究之外，团队还将“把健康知识传递给更多人”的期望扛在肩上，让医学知识走出象牙塔。团队成员唐威护士长，王晓娟、叶琳、田佳、吴振华等医师的科普微视频、科普文章等作品屡获嘉奖。

2020年，朱亦堃主任作为山西省医学会骨质疏松与骨矿盐专委会主任委员发起骨质疏松基层规范化诊疗推广项目，联合省内各地多家医院的专家，将骨折治疗与骨质疏松防治技术推广至地市、县域，覆盖约40家医院，开展患者科普宣教、医生诊疗能力培训等活动超50场。此外，响应10月20日“世界骨质疏松日”，倡议全省各地开展科普活动，每年开展活动超20场，有效提升了民众对骨质疏松的认知。

团队带头人朱亦堃表示：“此次喜获FLS国际金牌认证，是对我们团队多年来坚持‘多学科整合’与‘全周期管理’模式的极大肯定。我们的目标，不仅仅是治疗一次骨折，而是要构建一道从预防、诊断、治疗到康复的立体防线，真正终结骨质疏松性骨折的循环，为三晋父老的健康铸就一座坚实的‘长城’。”

“山西医科大学第二医院内分泌科是一个团结、严谨、务实、创新的医疗团队，每一位医护工作者都希望通过自己不懈的努力，在内分泌代谢病领域为三晋父老乡亲提供更加优质的医疗卫生服务。”朱亦堃教授的话语掷地有声，正如内分泌科墙上悬挂的锦旗——“敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆”，这十六个字，在日复一日的临床实践中，化作了守护百姓健康的坚实长城。