山西科技报新闻网大同讯   “十四五”期间，大同市医保系统坚定不移深化医保改革，在保基本、兜底线、促公平、防风险、优服务等方面取得系列成就，圆满完成了“十四五”规划的各项指标与任务，推动全市医疗保障事业迈上新台阶。

保障基础持续巩固，医保基金运行稳健

“十四五”期间，全市基本医疗保险参保率稳定在95%以上，保障网络越织越密。截至2025年9月底，全市医保基金总收入41.88亿元，总支出37.14亿元，当期结余4.74亿元，累计结余71.60亿元。其中，职工医保统筹基金累计结余26.90亿元，可支付月数为15.35个月，职工医保个人账户基金累计结余30.01亿元；城乡居民医保基金累计结余14.69亿元，可支付月数为8.29个月，基金整体运行在安全线以上。通过精准扩面，2025年全市参保率已达99.27%，全民医保基础更加坚实。

待遇水平稳步提高，民生安全网更加牢靠

“1+3+N”多层次医疗保障体系不断健全。基本医保待遇稳步提升，职工和居民住院政策范围内报销比例分别稳定在80%和70%左右。职工门诊统筹、门诊共济保障机制建立健全，门诊慢特病病种由原有的17种调整增加到46种，并将辅助生殖等医疗服务纳入支付范围。居民普通门诊统筹待遇享受人次较“十三五”增长超145%。大病保险与医疗救助的托底保障功能同步增强，切实减轻了大病患者和困难群体的医疗费用负担。

深化改革协同发力，有效减轻群众就医负担

医保支付、药品集采、医疗服务价格“三医”改革协同推进，成效显著。支付改革深化： 全面推行按疾病诊断相关分组（DRG）付费等多元复合支付方式，实现了“四个全覆盖”。改革促使医疗机构次均费用和平均住院日明显下降，多个核心病种例均费用降幅超30%。集采成效显著： 累计执行国家及省际联盟集采药品37批次，平均降价超50%；执行集采医用耗材48批次，平均降价超65%。率先开展集采药品直接结算，并推动集采药品进基层，让群众便捷享受降价成果。价格调整优化： 科学调整医疗服务项目价格，上调了体现技术劳务价值的项目价格，同时降低了大型设备检查等项目价格，使价格体系更趋合理。

基金监管从严从紧，安全防线不断筑牢

构建了全方位、立体化的基金监管体系，通过全覆盖检查、飞行检查、智能监控等手段，保持打击欺诈骗保高压态势。“十四五”期间，累计检查定点医药机构16173家次，处理违规医药机构15033家次，拒付违规费用22642.28万元，解除医保协议293家，暂停医保服务455家，约谈11800家，移交纪检部门医药机构33家、医护人员10人，移交卫健、市场部门违规医药机构机构54家，移交司法机关6件涉嫌欺诈骗保案件，行政处罚14件，曝光典型案件869家，给予307家医药机构490人次医保医师支付资格记分处理。有效守护了群众的“救命钱”。

经办服务便捷高效，群众体验感持续提升

“十四五”期间，该局大力推行“智慧医保”建设，群众办事便捷度显著提高。异地就医更省心： 异地就医直接结算覆盖住院、普通门诊和门诊慢特病，并率先开通自助备案，方便参保群众异地就医。线上办事更便捷： 90%的经办服务事项实现网上办理，并精简多项证明材料，对部分门诊慢特病实现“随时受理、即时办结”。信息化支撑更有力： 全面推广应用医保码，实现就医购药“一码通办”，数据赋能医保管理和服务的能力不断增强。

大同市医保局发言人表示，未来将紧扣高质量发展主题，积极推进医疗、医保、医药协同发展，为全市人民提供更加高效、更加安全、更加可及的医药产品与医疗服务。（乔晓慧）

编辑：王秋英

李三虎

审核：闫锁桃