■本报记者 周晓艳

10月15日上午，中共山西省委宣传部、山西省人民政府新闻办公室举行“开局起步‘十五五’”系列主题第二十一场新闻发布会（省医保局专场）。记者从会上了解到，“十五五”时期，山西医保将从健全体系、深化改革、优化服务、强化监管四个维度推动改革，其中智慧医保建设、数据赋能和智能监管成为重要发力方向。

参保基础：参保率稳定在95%以上

省医保局相关负责人介绍，“十四五”时期，山西以医保信息平台为支撑，基本医保、大病保险、医疗救助梯次减负，参保率整体稳定在95%以上。职工、居民、农村低收入人口住院政策范围内报销比例分别稳定在80%、70%和88%左右，异地就医住院直接结算率提升至95%。

在数据赋能方面，山西已建成“一人一档”全民参保数据库，共享户籍、学籍等数据3400余万条，精准动员参保65.47万人。截至2025年底，全省参加基本医疗保险3176.85万人。医保经办政务服务事项“网办率”达到93%，省内跨市住院实现“免备案”直接结算，跨省异地就医实现“自助备案”直接结算。

智慧监管：从“人海战术”向“智慧治理”转变

基金监管是此次发布会的重点议题之一。省医保局相关负责人表示，“十五五”时期将加快构建全方位、多层次、立体化的医保基金运行监管体系，重点强化技术赋能，提升智慧监管效能。

具体举措包括：完善事前事中事后全流程智能监管体系；持续优化智能监管知识库、规则库；推进智能分析模型建设，精准排查风险，锁定违规线索；探索DRG（DIP）病种智能监管模型建设，推动医保基金监管从“人海战术”向“智慧治理”、从“事后惩处”向“打防结合”转变。

同时，统筹推进省级飞检和地市交叉检查，实现所有统筹区各类监管主体和定点机构全覆盖，省级飞行检查覆盖全部三级医院。

便民服务：支付体系与药品比价小程序全覆盖

在便民服务方面，山西将持续完善集刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付于一体的医保便捷支付体系，推动更多高频服务事项“异地可办、就近能办”。

在医药价格治理方面，目前落地集采药品1321种、医用耗材65种，集采品种数量居全国前列，中选产品价格平均降幅超50%。“十五五”时期将实现“药品比价”小程序定点药店全覆盖，推进医用耗材阳光挂网采购，促进药价公平合理。

基金安全：构建风险预警系统

截至“十四五”期末，全省职工医保统筹基金累计结余可支付27.6个月，居民医保基金累计结余可支付11.3个月。

“十五五”时期，山西将构建基金收支模型和风险预警系统，将医保支付比例、住院率、次均费用等纳入常态化监测，分级分类设置风险预警阈值，会同财政部门建立基金运行监测、风险预警和风险问题及时处置闭环机制。

重点群体：长护险2028年底全省全面建制

在重点群体保障方面，山西将全面落地长期护理保险制度，到2028年底实现全省全面建制，推动保障范围从职工群体向城乡居民有序延伸。同时搭建一体化信息管理平台，实现待遇申请、等级评估、服务供给、经办监管全流程线上办理。

在生育保障方面，山西已实现参保职工住院分娩政策范围内费用“无自付”，新生儿自出生之日起即可享受医保待遇。“十五五”时期将推动灵活就业人员参加职工医保同步参加生育保险，将新生儿随产妇住院分娩期间的费用纳入生育保险报销范围。

三医协同：即时结算基金占比将达80%以上

在支持医疗机构发展方面，山西将实施医保基金清算提质增效三年行动，落实医保基金预付政策，探索基本医保统筹基金和个人账户基金按季度清算，实现即时结算基金占本地基金月结算量的80%以上，开通即时结算定点医院占比达到80%以上，年度清算完成时限由次年5月底前逐步提前至次年3月底前，更有针对性减轻定点医疗机构资金周转压力。

省医保局相关负责人表示，“十五五”时期是健全多层次医疗保障体系的关键阶段，山西将准确把握人口结构变化、疾病谱演变、医药技术迭代和群众健康需求升级的新形势，构建以数据为基础、以技术为支撑、以赋能为目标的智慧医保体系，为医保事业高质量发展夯实基础支撑。